8.2. анестезия и интенсивная терапия при геморрагическом и травматическом шоке

Каталог

8.2. анестезия и интенсивная терапия при геморрагическом и травматическом шоке

<p>Термин "шок" применяется в медицине уже около 250 лет. В переводе с английского, французского языков означает: удар, толчок, потрясение.</p><!--more--><p>Термин "шок" применяется в медицине уже около 250 лет. В переводе с английского, французского языков означает: удар, толчок, потрясение. С точки зрения медицинской терминологии шок является сложным симптомокомплексом нарушений гомеостаза, пусковым механизмом которого чаще всего является так называемый синдром малого выброса, в конечном итоге приводящий к снижению кровотока в тканях и органах.</p> <p>При развитии шока у животного перед анестезиологом стоит очень трудная задача: с одной стороны, необходима коррекция изменений гомеостаза до начала анестезии, с другой — справиться с шоком можно в большинстве случаев только после хирургического вмешательства, которое требует введения животного в наркоз. Каждая конкретная ситуация, с которой сталкивается анестезиолог, требует индивидуального подхода и нетрадиционных решений.</p> <p>Механизм развития шока, независимо от этиологии, практически протекает по одним и тем же законам, поэтому целесообразнее всего рассмотреть его патогенез на примере геморрагического шока, отражающего синдром малого выброса в наиболее ярком виде.</p> <p>При кровопотере в первую очередь страдает венозная система, т.к. в ней находится примерно 75% всего объема крови. Адаптационные системы венозных сосудов позволяют сохранить необходимое центральное венозное давление крови на должном уровне. Однако, потеря 10% объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к декомпенсации этих механизмов и снижению венозного возврата и сердечного выброса. Это состояние организм стремится компенсировать нарастающим увеличением сердечных сокращений. За счет тахикардии сохраняется минутный объем сердечного выброса. Уменьшение венозного возврата на 30% приводит к снижению минутного объема сердечного выброса. Развивается так называемый синдром малого выброса.</p> <p>В этот период организм стремится сохранить кровоснабжение жизненно важных органов — мозга, сердца, печени и почек. Развивается так называемый феномен "централизации кровообращения", который связан со спазмом периферических сосудов. Спазм периферических сосудов обусловлен выбросом в кровь адреналина и норадреналина. Вслед за этим развивается глубокая гипоксия тканей и ацидоз. Потребности тканей в кислороде обеспечиваются лишь наполовину.</p> <p>Жидкости из сосудистого и внеклеточного пространств перемещаются в клетку, что приводит к ее отеку и углублению нарушений метаболических процессов в ней. Это обстоятельство усугубляет расстройства водно-электролитного баланса. Вследствие стремительной плазмопо-тери, повышения вязкости крови происходит агрегация эритроцитов, которые образуют компактные массы, закупоривающие просвет капилляров, и приводят к образованию тромбов</p> <p>В то же время, в крови животных образуются пептиды с молекулярной массой 800—1000 (Е.С.Brand, A.M.Lefer, 1966), которые оказывают угнетающее действие на миокард — MDF (myocardial depressant factor). Так как эти пептиды являются особыми кининами, которые образуются из кининогенов под действием протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов или поврежденных тканей, то образование их может быть в значительной мере снижено путем введения в кровеносное русло ингибиторов протеаз — контрикала, гордокса, трасилола и т.п., а также введения больших доз глюкокортикоидов.</p> <p>Нарушение метаболических процессов в клетке приводит к развитию ацидоза, что, в свою очередь, еще больше усиливает отек клетки и ухудшает метаболические процессы, создавая порочный круг. Такова схема развития шока в общих чертах.</p> <p>Клиническое течение шока делится на три стадии:</p> <p>I. Компенсированный обратимый шок.</p> <p>II. Декомпенсированный обратимый шок.</p> <p>III. Необратимый шок.</p> <p>Кроме того, в течении травматического шока различают две фазы — эректильную и торпидную. Если во время первой фазы отмечается психомоторное возбуждение — животное может после тяжелой травмы бежать, активно сопротивляться попыткам его удержать, то во второй фазе наступает угнетение психики; сознание, как правило, сохранено. Наблюдается бледность слизистых покровов, дыхание поверхностное, учащенное, тонус скелетной мускулатуры снижен, конечности холодные, отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При этом эректильная фаза шока не всегда прослеживается, т.к. быстро переходит в торпидную. Чем ярче выражена эректильная фаза шока, тем тяжелее торпидная фаза, тем хуже прогноз.</p> <p>Наиболее простые тесты определения степени шока базируются на измерении пульса и артериального давления. Так, падение АД при шоке до 90 мм рт.ст. свидетельствует о снижении ОЦК примерно вдвое, а до 60 мм рт.ст. — втрое. "Шоковый индекс" — это отношение частоты пульса к систолическому давлению. При индексе меньше единицы степень шока определяется как легкая, при единице — средней тяжести, больше единицы — тяжелая степень шока. (Это в большей степени справедливо для взрослых собак крупных пород.)</p> <p>Перед проведением наркоза анестезиолог должен предпринять все возможное для выведения животного из шока. Принципы борьбы с шоком, независимо от его этиологии, мало отличаются, тем более, что травматический шок сопровождается, как правило, кровопотерей и развитием дополнительно геморрагического шока.</p> <p>Лечебная программа всегда должна начинаться с катетеризации центральной вены (наиболее оптимальный вариант — наружная яремная вена слева), катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза), введения глюкокортикоидов, плазмозамещающих растворов (полиглюкина) или нативной плазмы.</p> <p>По опыту нашей клиники, наиболее часто шок встречается при различных политравмах вследствие автодорожных происшествий, падения с высоты, множественных обширных проникающих укушенных ран, огнестрельных повреждений (торакальных, абдоминальных, торако-абдоминальных). Пpи этом отмечались сочетанные поражения в 34% случаев, множественные — в 66%</p> <p>Политравма характеризуется следующими особенностями:</p> <p>1) развитием синдрома взаимного отягощения;</p> <p>2) развитием таких тяжелых осложнений, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия;</p> <p>3) стертостью проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота или другой сочетанной травме, что приводит к диагностическим ошибкам и неправильной хирургической тактике.</p> <p>В связи с большими трудностями, возникающими в процессе диагностики и лечения политравм, нами разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий в условиях дефицита времени, связанного с развитием угрожающих жизни животного осложнений, выбрать оптимальную лечебную тактику.</p> <p>Диагностика политравм осуществляется в три этапа:</p> <p>I. Выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни животного в настоящий момент и требующих реанимационных мероприятий.</p> <p>II. Топическая диагностика — определение всех возможных повреждений.</p> <p>III. Окончательная диагностика — оценка тяжести отдельных травм, а также обнаружение повреждений, не выявленных на предыдущих этапах.</p> <p>Первый этап диагностических мероприятий проводится по следующей схеме:</p> <p>1 Выявление черепно-мозговых травм и травм позвоночника (клинический осмотр, рентгенография черепа и позвоночника (при необходимости).</p> <p>2. Выявление травм груди: осмотр с пальпацией, аускультацией и перкуссией; плевральная пункция, при необходимости торакоцентез, пункция перикарда, ЭКГ, рентгенография.</p> <p>3. Выявление травм живота: клинический осмотр, лапароцентез, катетеризация мочевого пузыря.</p> <p>4. Выявление переломов таза, конечностей.</p> <p>Для выявления степени кровопотери, других нарушений (ушиб почек, разрыв мочевого пузыря, повреждение спинного мозга и т.п.) и определения тактики лечения необходимо на всех этапах диагностики параллельно основным диагностическим мероприятиям проводить лабораторные исследования (определять Ht, Hb, количество эритроцитов, лейкоцитов, исследовать мочу, спинномозговую жидкость).</p> <p>При выявлении повреждений, не совместимых с жизнью (тяжелая ЧМТ с нарастающей гематомой, массивное размозжение печени, обеих почек), а также повреждений, влекущих за собой тяжелые функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата в постреабилитационном периоде (травматические ампутации конечностей, переломы позвоночника с анатомическим разрывом спинного мозга), в первую очередь решается вопрос о целесообразности дальнейшего лечения</p> <p>В остальных случаях при диагностировании тяжелых повреждений, угрожающих жизни, приступают к срочным лечебным мероприятиям, включающим борьбу с шоком, сердечно-легочной недостаточностью, массивной кровопотерей и другими повреждениями. С этой целью прибегают, при необходимости, к трахеостомии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), торакоцентезу с активной аспирацией воздуха и крови из плевральной полости, лапаротомии с ревизией органов брюшной полости и устранением повреждений, при массивных кровотечениях — реинфузии крови.</p> <p>Переливание крови — важнейший метод лечения шока. В результате острой кровопотери наступает гиповолемический шок, зачастую приводящий к смерти. Компенсация кровопотери может быть во многом разрешена, если прибегнуть к реинфузии крови, то есть обратному переливанию излившейся в серозные полости крови при травмах груди и живота. Этот метод является наименее опасным, эффективным способом борьбы с острой кровопотерей.</p> <p>Эффективность реинфузии особенно ощутима при оказании помощи животным с внутригрудными повреждениями, когда фактор времени играет решающую роль. Если при травмах живота для проведения реинфузии необходимо убедиться в целостности полых органов, то при повреждении груди достаточно торакоцентеза с активной аспирацией крови из плевральной полости. Сбор крови, излившейся в плевральную или брюшную полость производит с помощью одноразового шприца емкостью 20 мл или аспирационной системы, путем торако- или лапароцентеза, сочетая его со стабилизацией (гепарином, глюгициром и т.д.).</p> <p>Фильтрацию аутокрови следует проводить сразу после стабилизации Стабилизированную и профильтрованную кровь можно вводить немедленно, струйно или капельно. Большую диагностическую ценность имеет проба Рувилуа—Грегуара. Если кровь полученная при пункции свернулась, значит кровотечение продолжается. Если кровь не сворачивается, то проба считается отрицательной. Если кровотечение прекратилось, то эту кровь можно вводить без дополнительного введения стабилизатора.</p> <p>Первым этапом борьбы с дыхательной недостаточностью является восстановление проходимости дыхательных путей. Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и слизи — отсасывание их катетером. К сожалению, простая катетеризация трахеи не всегда оказывается достаточно эффективной в условиях быстро нарастающего кислородного голодания. Это заставляет прибегать к более сложным мероприятиям — трахеостомии или интубации трахеи с проведением ИВЛ. Показаниями к использованию ИВЛ при тяжелых травмах груди являются прогрессирующая дыхательная недостаточность и необходимость стабилизации грудной клетки при значительных нарушениях ее каркаса.</p> <p>Хирургическая тактика при повреждениях легких определяется особенностями пневмо- и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого. Сохранение пневмоторакса или продолжающееся кровотечение служат показанием для торакоцентеза,</p> <p>Дренирование производится в VI-VII межреберьях по линии лопатко-плечевого сустава.</p> <p>Установление диагноза закрытой травмы органов брюшной полости с их повреждением является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства. При множественных и сочетанных травмах, в большинстве случаев, повреждения органов брюшной полости являются доминирующими и требуют неотложной хирургической помощи.</p> <p>Предоперационная подготовка должна быть краткой и включать налаживание инфузионной противошоковой терапии путем катетеризации центральной вены, или хотя бы пункции подкожной вены предплечья или голени, а лучше их катетеризации; при необходимости, опорожнение желудка зондом, катетеризацию мочевого пузыря В случаях угрожающих жизни внутрибрюшных кровотечений, операция должна выполняться немедленно, несмотря на крайне тяжелое состояние. Такая операция, именуемая реанимационной лапаротомией, направлена на срочную остановку кровотечения с одновременным восполнением кровопотери. Однако сначала излившуюся кровь следует реинфузировать, по возможности, в большем объеме еще во время предоперационной подготовки (что достигается введением дренажа в брюшную полость при помощи лапароцентеза, сбором крови во флаконы со стабилизатором и ее немедленным введением в сосудистое русло) и закончить реинфузию во время операции После этого, при необходимости, следует восполнить кровопотерю донорской кровью. Анестезиологическое обеспечение в таких случаях лучше всего проводить комбинированным способом, используя в качестве базисного анестетика оксибутират натрия и добавляя фракционно, по мере необходимости, кетамин. Оперативное вмешательство произвести как можно быстрее с целью максимального сокращения сроков анестезии.</p> <p>Учитывая экстренность ситуации, возникающих при политравмах и необходимость координированное действий анестезиолога и хирурга, даем краткий обзор хирургических манипуляций при поврежедениях некоторых органов брюшной полости.</p> <p>Ревизия обязательно должна быть полной. При наличии в брюшной полости большого количества крови ревизию начинают с осмотра паренхиматозных органов. Особое внимание следует уделить труднодоступным местам (диафрагмальная поверхность печени). Затем осматривают желудок и кишечник; при этом большое внимание уделяют наличию пристеночных гематом и осмотру брыжеечного края кишки. Субсерозные гематомы необходимо вскрывать и проверять, не просачивается ли кишечное содержимое через поврежденную стенку кишки. При обнаружении повреждения кишки дефект закрывают салфеткой, накладывают мягкие кишечные зажимы, и продолжают ревизию. После полной ревизии органов брюшной полости приступают к основному этапу операции. При наличии одновременных повреждений паренхиматозных и полых органов оперативное вмешательство выполняют вначале на паренхиматозном (печени, слезенке), а затем — на полом органе (желудок, тонкие и толстые кишки, мочевой пузырь). Повреждения печени относятся к разряду наиболее частых и тяжелых травм, а по летальности занимают первое место среди всех повреждений органов брюшной полости. Более частому травмированию печени, по сравнению с другими органами, способствуют ее размеры и анатомическое положение. Повреждения ее возможны не только при тупой травме живота, но и при травме грудной клетки, а также при травме поясничной области.</p> <p>При повреждениях печени чаще всего наблюдаются разрывы паренхимы в виде трещин, идущих в различных направлениях на разную глубину, часто с участками размозжения ткани печени и массивным кровотечением. При относительно небольших разрывах, наиболе надежным методом остановки кровотечения и сближения краев раны является шов раны печени. Шов печени накладывают большой иглой обычным или хромированным кетгутом, предварительно смоченным для эластичности, в виде простого одиночного или матрацного шва. Во избежание прорезания швов, проводят тампонаду ран печени сальником с проведением нитей через бессосудистые участки с завязыванием узлов над тканью сальника.</p> <p>Шов печени накладывают на всю глубину раны. не оставляя у дна ее свободного пространства. При неправильном (поверхностном) наложении под швом формируется внутрипеченочная гематома с возможным последующим абсцедированием. При больших разрывах печени с размозженном ее ткани выполняют хирургическую обработку с удалением сгустков крови, обрывков печеночной ткани и перевязкой всех кровоточащих сосудов и видимых желчных протоков. Раны печени тампонируют сальником, подшивают его к печени и дренируют подпеченочное пространство. При этом обязательно производят разгрузочную холецистостому тонкой полихлорвиниловой трубочкой, которую выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Дренаж удаляют через 10—14 дней.</p> <p>Повреждения селезенки занимают второе место по частоте повреждений внутренних органов.</p> <p>Следует различать одномоментные повреждения в виде различных по размерам, направлению и глубине разрывов, трещин, отрывов от сосудистой ножки, к двухмоментные — в виде подкапсульной гематомы, развивающейся вслед за травмой с последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость, которое развивается через некоторое время (от нескольких часов до двух-трех суток после травмы).</p> <p>Все травмы селезенки сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением, определяющим тяжесть клинической картины.</p> <p>После обнаружения разрыва, на сосудистую ножку селезенки накладывается, с целью сокращения сроков операции, несколько зажимов. Сосудистую ножку постепенно прошивают и перевязывают прочной нитью под каждым зажимом в отдельности и пересекают. После удаления селезенки следует осуществить тщательный гемостаэ всего ложа селезенки и дренировать левое поддиафрагмальное пространство трубочным дренажом, с выведением его через отдельный прокол брюшной стенки слева. Изолированные травмы почек встречаются относительно редко. Чаще всего наблюдаются сочетанные повреждения почек и других органов брюшной полости или грудной клетки, таза, конечностей и т.д.</p> <p>В зависимости от тяжести травмы может произойти разрыв жировой или волокнистой капсулы, разрывы в различных направлениях через всю толщу паренхимы почки до лоханки, размозжение почки, разрыв или полный отрыв сосудов почки, мочеточника. Множественные разрывы и размозжения почки, отрыв ее от сосудистой ножки, повреждения с разрывом лоханки и мочеточника, являются показанием для нефрэктомии. Почечные сосуды раздельно пережимают, пересекают и перевязывают. Между двумя лигатурами пересекают мочеточник.</p> <p>При надрывах капсулы почки, неглубоких трещинах, небольших разрывах лоханки производят органосохраняющую операцию — ушивание поврежденной почки. Разрыв ушивают с помощью одиночных тонких кетгутовых швов без натяжения, до соприкосновения краев раны, так как паренхима почки легко прорезается шовными нитями. Повреждения мочевого пузыря чаще всего возникают при переломах костей таза. При разрывах мочевого пузыря, со стороны его полости производят тщательную ревизию стенок. Ушивание раны пузыря производится двухрядным швом без эахваты-вания слизистой оболочки.</p> <p>Во всех случаях повреждения мочевого пузыря необходимо его дренирование путем длительной (до пяти, шести суток) катетеризации мягким катетером. При разрывах кишечника раны ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. В случаях необходимости производят резекцию кишки с наложением анастомоза "бок-в-бок", а брюшную полость дренируют двумя-тремя дренажами (боковые фланки и полость таза).</p> <p>Не менее драматическая ситуация возникает при развитии синдрома заворота желудка. По данным нашей клиники, этот синдром встречается достаточно часто — за два последних года мы наблюдали 37 собак с этой патологией.</p> <p>Заворот желудка — одно из самых тяжелых заболеваний, встречающихся в хирургической практике. Летальность при этом заболевании достигает до 40% в первые трое суток, если владельцы животного обращаются за помощью в первые 4 часа от момента начала заболевания, и до 90% — если лечение начато в период 4—10 часов; в последующие сроки летальность составляет практически 100%.</p> <p>В этиологии заворота желудка имеют значение несколько факторов, основными из которых являются следующие:</p> <p>1. Размеры собаки (как правило, этому заболеванию подвержены крупные породы собак).</p> <p>2. Характер питания (практически во всех случаях в желудке животного находят овсяные зерна или другие крупы, подвергнутые незначительной термической обработке, сырые овощи).</p> <p>3. Особенности анатомического строения связочного аппарата желудка (перерастянутость последнего, слабая фиксация желудка)</p> <p>4. Наличие спленомегалии (в большинстве случаев во время операции обнаруживали резко увеличенную селезенку).</p> <p>5. Физиологические особенности первой фазы пищеварения (сильные перистальтические волны стенок желудка при размельчении пищевых масс, находящихся в желудке).</p> <p>6. Аэрофагия во время заглатывания пищи.</p> <p>7. Время выгула и кормления (как правило, заворот желудка наблюдался после прогулки с предварительным кормлением).</p> <p>При завороте желудка происходит его поворот на 90, 180, 270 и 360°. От степени этого поворота зависят тяжесть состояния, скорость развития клинических проявлений, а также дальнейший прогноз. При этом селезенка над телом желудка перемещается в правый фланк, развивается обтурация просвета пищевода и двенадцатиперсгной кишки. Образуется замкнутая полость, в которой находятся пищевые массы, подвергнутые частичному перевариванию Бродильные процессы вызывают образование большого количества газов, раздувающих желудок. Перекручивание сосудов, питающих желудок, перерастяжение его стенок приводит к нарушению магистрального и интрамурального кровоснабжения органа, что увеличивает проницаемость его стенок и вызывает мощную токсемию на фоне болевого шока Кроме того, часто наблюдается отрыв или надрыв питающей ножки селезенки, что вызывает массивное кровотечение. Во всех случаях перерастяжение стенок желудка вызывает дополнительный разрыв сосудов сальника или его отрыв от желудка, что приводит к дополнительной кровопотере. Большое скопление газов в просвете желудка резко ограничивает экскурсию диафрагмы, вызывая дыхательную недостаточность, приводит к сдавлению нижней полой вены и аорты, что значительно снижает венозный возврат и минутный объем кровообращения, вызывает тяжелую сердечнососудистую недостаточность На этом фоне развиваются серьезные нарушения водно-электролитного, кислотно-основного состояния крови, тяжелый гиповолемический шок.</p> <p>С целью оказания эффективной квалифицированной помощи нами разработана лечебная тактика, включающая оказание помощи животным уже на догоспитальном этапе, что позволило сократить летальность при этом заболевании на 10%.</p> <p>При постановке диагноза первая помощь должна заключаться в немедленном устранении синдрома сердечно-легочной недостаточности, что достигается пункционной или троакарной декомпрессией желудка (техника декомпрессии описывается далее), после чего необходимо обезболить животное и провести срочную коррекцию гомеостаза, направленную на устранение болевого шока, сердечно-легочной недостаточности, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия Проведение этих мероприятий начинается непосредственно на месте пребывания животного, продолжается во время транспортировки и в клинике Инфузионная терапия должна осуществляться очень интенсивно в объеме 10—20 мл/кг/ч и включать введение полиглюкина, поляризующей смеси, солевых растворов, больших доз преднизолона, вазопрессоров. Во время проведения наркоза у таких животных обязательно проведение интубации трахеи и дренирование желудка толстым зондом после устранения перекручивания пищевода. Так как при мощной кровопотере не всегда предоставляется возможность полноценной реинфузии крови, анестезиолог должен заранее подготовить донорскую кровь и проверить ее совместимость с кровью реципиента. Анестезию целесообразно проводить, как и в предыдущем случае, с использованием оксибутирата натрия и кетамина с фракционным добавлением по ходу операции анальгина или наркотических анальгетиков. В посленаркозном периоде целесообразно провести дополнительную оксигенацию, после чего экстубировать животное. Желудочный зонд извлекают после отмывания желудка до чистой воды и, по возможности, оставляют назогастральный зонд на 2-3 дня в желудке и двенадцатиперстной кишке Интенсивная терапия должна проводиться на протяжении 4-5 дней после операции до устранения всех расстройств гомеостаза и восстановления перистальтики</p> <p>В случаях, когда животное доставлено в клинику после 10 часов от начала заболевания, целесообразно провести вышеперечисленные меры по коррекции гомеостаза на фоне оперативного вмешательства, произведенного под местной инфильтрационной анестезией и заключающегося в декомпрессии желудка путем наложения широкой гастростомы И лишь после устранения нарушений гомеостаза. влияющих на витальные функции организма, стабилизации гемодинамики и функции сердечно-легочной системы можно прибегнуть к радикальному хирургическому вмешательству под наркозом.</p> <p>Все вышеперечисленные патологические состояния сопровождаются развитием шока и требуют интенсивной борьбы с ним. Принципиальная схема лечения шока заключается в выполнии следующего:</p> <p>1. Катетеризации крупной вены, желательно центральной, что дает возможность измерения центрального венозного давления; при необходимости проводят катетеризацию двух а иногда — и трех вен.</p> <p>2. Катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза).</p> <p>3. При массивной кровопотере необходимо ее адекватное восполнение с помощью донорской крови, а при возможности — за счет реинфузии Восполнение кровопотери, хотя бы частичное, целесообразно провести до начала операции и продолжить во время оперативного вмешательства.</p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>4. Восполнение кровопотери проводят не только за счет цельной крови, но и за счет кристаллоидов, плазмы и плазмозамещающих растворов в соответствующих соотношениях (см. </a><a rel='nofollow' class='nolink'>табл.6 в Гл.9). Удовлетворительный, но кратковременный возмещающий эффект можно получить при введении физиологического раствора или раствора Рингера в объеме 20 мл/кг/ч.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'></a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>5. Коррекции метаболического ацидоза введением натрия бикарбоната.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>6. Внутривенного введения больших доз глюкокортикоидов (10—30 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в сутки).</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>7. Введении ингибиторов протеаз (контрикал — 1 тыс. Ед./кг/сут., трасилол — 2 тыс.Ед./кг/сут.).</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>8. Обязательном постоянном контроле диуреза (1-2 мл/кг/ч) и центрального венозного давления (20—40 мм вод.ст.); их коррекции при необходимости.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>9. Введении антибиотиков с профилактической целью.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>10. После стабилизации гемодинамики вводятся средства, улучшающие микроциркуляцию.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>11. Анестезиологическое обеспечение в таких сложных условиях проводится с помощью оксибутирата натрия (базис-наркоз), небольших доз барбитуратов на вводном этапе наркоза и дробного введения небольших доз кетамина и ненаркотических анальгетиков в период поддержания наркоза.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>12. Проведении постоянной оксигенации.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>13. В постнаркозном периоде необходимо согреть и тепло укрыть животное; инфузионные растворы обязательно подогревать до температуры 38°С.</a></p> <p><a rel='nofollow' class='nolink'>14. В послеоперационном периоде интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия должна продолжаться на протяжении нескольких дней до тех пор, пока не будут устранены все нарушения гомеостаза.</a></p>

2017-06-19

Vetatlas
129515
Россия
Москва
Москва
ул. Академика Королева, дом 3
+7 926 533 53 11

Термин "шок" применяется в медицине уже около 250 лет. В переводе с английского, французского языков означает: удар, толчок, потрясение.

Термин "шок" применяется в медицине уже около 250 лет. В переводе с английского, французского языков означает: удар, толчок, потрясение. С точки зрения медицинской терминологии шок является сложным симптомокомплексом нарушений гомеостаза, пусковым механизмом которого чаще всего является так называемый синдром малого выброса, в конечном итоге приводящий к снижению кровотока в тканях и органах.

При развитии шока у животного перед анестезиологом стоит очень трудная задача: с одной стороны, необходима коррекция изменений гомеостаза до начала анестезии, с другой — справиться с шоком можно в большинстве случаев только после хирургического вмешательства, которое требует введения животного в наркоз. Каждая конкретная ситуация, с которой сталкивается анестезиолог, требует индивидуального подхода и нетрадиционных решений.

Механизм развития шока, независимо от этиологии, практически протекает по одним и тем же законам, поэтому целесообразнее всего рассмотреть его патогенез на примере геморрагического шока, отражающего синдром малого выброса в наиболее ярком виде.

При кровопотере в первую очередь страдает венозная система, т.к. в ней находится примерно 75% всего объема крови. Адаптационные системы венозных сосудов позволяют сохранить необходимое центральное венозное давление крови на должном уровне. Однако, потеря 10% объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к декомпенсации этих механизмов и снижению венозного возврата и сердечного выброса. Это состояние организм стремится компенсировать нарастающим увеличением сердечных сокращений. За счет тахикардии сохраняется минутный объем сердечного выброса. Уменьшение венозного возврата на 30% приводит к снижению минутного объема сердечного выброса. Развивается так называемый синдром малого выброса.

В этот период организм стремится сохранить кровоснабжение жизненно важных органов — мозга, сердца, печени и почек. Развивается так называемый феномен "централизации кровообращения", который связан со спазмом периферических сосудов. Спазм периферических сосудов обусловлен выбросом в кровь адреналина и норадреналина. Вслед за этим развивается глубокая гипоксия тканей и ацидоз. Потребности тканей в кислороде обеспечиваются лишь наполовину.

Жидкости из сосудистого и внеклеточного пространств перемещаются в клетку, что приводит к ее отеку и углублению нарушений метаболических процессов в ней. Это обстоятельство усугубляет расстройства водно-электролитного баланса. Вследствие стремительной плазмопо-тери, повышения вязкости крови происходит агрегация эритроцитов, которые образуют компактные массы, закупоривающие просвет капилляров, и приводят к образованию тромбов

В то же время, в крови животных образуются пептиды с молекулярной массой 800—1000 (Е.С.Brand, A.M.Lefer, 1966), которые оказывают угнетающее действие на миокард — MDF (myocardial depressant factor). Так как эти пептиды являются особыми кининами, которые образуются из кининогенов под действием протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов или поврежденных тканей, то образование их может быть в значительной мере снижено путем введения в кровеносное русло ингибиторов протеаз — контрикала, гордокса, трасилола и т.п., а также введения больших доз глюкокортикоидов.

Нарушение метаболических процессов в клетке приводит к развитию ацидоза, что, в свою очередь, еще больше усиливает отек клетки и ухудшает метаболические процессы, создавая порочный круг. Такова схема развития шока в общих чертах.

Клиническое течение шока делится на три стадии:

I. Компенсированный обратимый шок.

II. Декомпенсированный обратимый шок.

III. Необратимый шок.

Кроме того, в течении травматического шока различают две фазы — эректильную и торпидную. Если во время первой фазы отмечается психомоторное возбуждение — животное может после тяжелой травмы бежать, активно сопротивляться попыткам его удержать, то во второй фазе наступает угнетение психики; сознание, как правило, сохранено. Наблюдается бледность слизистых покровов, дыхание поверхностное, учащенное, тонус скелетной мускулатуры снижен, конечности холодные, отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При этом эректильная фаза шока не всегда прослеживается, т.к. быстро переходит в торпидную. Чем ярче выражена эректильная фаза шока, тем тяжелее торпидная фаза, тем хуже прогноз.

Наиболее простые тесты определения степени шока базируются на измерении пульса и артериального давления. Так, падение АД при шоке до 90 мм рт.ст. свидетельствует о снижении ОЦК примерно вдвое, а до 60 мм рт.ст. — втрое. "Шоковый индекс" — это отношение частоты пульса к систолическому давлению. При индексе меньше единицы степень шока определяется как легкая, при единице — средней тяжести, больше единицы — тяжелая степень шока. (Это в большей степени справедливо для взрослых собак крупных пород.)

Перед проведением наркоза анестезиолог должен предпринять все возможное для выведения животного из шока. Принципы борьбы с шоком, независимо от его этиологии, мало отличаются, тем более, что травматический шок сопровождается, как правило, кровопотерей и развитием дополнительно геморрагического шока.

Лечебная программа всегда должна начинаться с катетеризации центральной вены (наиболее оптимальный вариант — наружная яремная вена слева), катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза), введения глюкокортикоидов, плазмозамещающих растворов (полиглюкина) или нативной плазмы.

По опыту нашей клиники, наиболее часто шок встречается при различных политравмах вследствие автодорожных происшествий, падения с высоты, множественных обширных проникающих укушенных ран, огнестрельных повреждений (торакальных, абдоминальных, торако-абдоминальных). Пpи этом отмечались сочетанные поражения в 34% случаев, множественные — в 66%

Политравма характеризуется следующими особенностями:

1) развитием синдрома взаимного отягощения;

2) развитием таких тяжелых осложнений, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия;

3) стертостью проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота или другой сочетанной травме, что приводит к диагностическим ошибкам и неправильной хирургической тактике.

В связи с большими трудностями, возникающими в процессе диагностики и лечения политравм, нами разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий в условиях дефицита времени, связанного с развитием угрожающих жизни животного осложнений, выбрать оптимальную лечебную тактику.

Диагностика политравм осуществляется в три этапа:

I. Выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни животного в настоящий момент и требующих реанимационных мероприятий.

II. Топическая диагностика — определение всех возможных повреждений.

III. Окончательная диагностика — оценка тяжести отдельных травм, а также обнаружение повреждений, не выявленных на предыдущих этапах.

Первый этап диагностических мероприятий проводится по следующей схеме:

1 Выявление черепно-мозговых травм и травм позвоночника (клинический осмотр, рентгенография черепа и позвоночника (при необходимости).

2. Выявление травм груди: осмотр с пальпацией, аускультацией и перкуссией; плевральная пункция, при необходимости торакоцентез, пункция перикарда, ЭКГ, рентгенография.

3. Выявление травм живота: клинический осмотр, лапароцентез, катетеризация мочевого пузыря.

4. Выявление переломов таза, конечностей.

Для выявления степени кровопотери, других нарушений (ушиб почек, разрыв мочевого пузыря, повреждение спинного мозга и т.п.) и определения тактики лечения необходимо на всех этапах диагностики параллельно основным диагностическим мероприятиям проводить лабораторные исследования (определять Ht, Hb, количество эритроцитов, лейкоцитов, исследовать мочу, спинномозговую жидкость).

При выявлении повреждений, не совместимых с жизнью (тяжелая ЧМТ с нарастающей гематомой, массивное размозжение печени, обеих почек), а также повреждений, влекущих за собой тяжелые функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата в постреабилитационном периоде (травматические ампутации конечностей, переломы позвоночника с анатомическим разрывом спинного мозга), в первую очередь решается вопрос о целесообразности дальнейшего лечения

В остальных случаях при диагностировании тяжелых повреждений, угрожающих жизни, приступают к срочным лечебным мероприятиям, включающим борьбу с шоком, сердечно-легочной недостаточностью, массивной кровопотерей и другими повреждениями. С этой целью прибегают, при необходимости, к трахеостомии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), торакоцентезу с активной аспирацией воздуха и крови из плевральной полости, лапаротомии с ревизией органов брюшной полости и устранением повреждений, при массивных кровотечениях — реинфузии крови.

Переливание крови — важнейший метод лечения шока. В результате острой кровопотери наступает гиповолемический шок, зачастую приводящий к смерти. Компенсация кровопотери может быть во многом разрешена, если прибегнуть к реинфузии крови, то есть обратному переливанию излившейся в серозные полости крови при травмах груди и живота. Этот метод является наименее опасным, эффективным способом борьбы с острой кровопотерей.

Эффективность реинфузии особенно ощутима при оказании помощи животным с внутригрудными повреждениями, когда фактор времени играет решающую роль. Если при травмах живота для проведения реинфузии необходимо убедиться в целостности полых органов, то при повреждении груди достаточно торакоцентеза с активной аспирацией крови из плевральной полости. Сбор крови, излившейся в плевральную или брюшную полость производит с помощью одноразового шприца емкостью 20 мл или аспирационной системы, путем торако- или лапароцентеза, сочетая его со стабилизацией (гепарином, глюгициром и т.д.).

Фильтрацию аутокрови следует проводить сразу после стабилизации Стабилизированную и профильтрованную кровь можно вводить немедленно, струйно или капельно. Большую диагностическую ценность имеет проба Рувилуа—Грегуара. Если кровь полученная при пункции свернулась, значит кровотечение продолжается. Если кровь не сворачивается, то проба считается отрицательной. Если кровотечение прекратилось, то эту кровь можно вводить без дополнительного введения стабилизатора.

Первым этапом борьбы с дыхательной недостаточностью является восстановление проходимости дыхательных путей. Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и слизи — отсасывание их катетером. К сожалению, простая катетеризация трахеи не всегда оказывается достаточно эффективной в условиях быстро нарастающего кислородного голодания. Это заставляет прибегать к более сложным мероприятиям — трахеостомии или интубации трахеи с проведением ИВЛ. Показаниями к использованию ИВЛ при тяжелых травмах груди являются прогрессирующая дыхательная недостаточность и необходимость стабилизации грудной клетки при значительных нарушениях ее каркаса.

Хирургическая тактика при повреждениях легких определяется особенностями пневмо- и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого. Сохранение пневмоторакса или продолжающееся кровотечение служат показанием для торакоцентеза,

Дренирование производится в VI-VII межреберьях по линии лопатко-плечевого сустава.

Установление диагноза закрытой травмы органов брюшной полости с их повреждением является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства. При множественных и сочетанных травмах, в большинстве случаев, повреждения органов брюшной полости являются доминирующими и требуют неотложной хирургической помощи.

Предоперационная подготовка должна быть краткой и включать налаживание инфузионной противошоковой терапии путем катетеризации центральной вены, или хотя бы пункции подкожной вены предплечья или голени, а лучше их катетеризации; при необходимости, опорожнение желудка зондом, катетеризацию мочевого пузыря В случаях угрожающих жизни внутрибрюшных кровотечений, операция должна выполняться немедленно, несмотря на крайне тяжелое состояние. Такая операция, именуемая реанимационной лапаротомией, направлена на срочную остановку кровотечения с одновременным восполнением кровопотери. Однако сначала излившуюся кровь следует реинфузировать, по возможности, в большем объеме еще во время предоперационной подготовки (что достигается введением дренажа в брюшную полость при помощи лапароцентеза, сбором крови во флаконы со стабилизатором и ее немедленным введением в сосудистое русло) и закончить реинфузию во время операции После этого, при необходимости, следует восполнить кровопотерю донорской кровью. Анестезиологическое обеспечение в таких случаях лучше всего проводить комбинированным способом, используя в качестве базисного анестетика оксибутират натрия и добавляя фракционно, по мере необходимости, кетамин. Оперативное вмешательство произвести как можно быстрее с целью максимального сокращения сроков анестезии.

Учитывая экстренность ситуации, возникающих при политравмах и необходимость координированное действий анестезиолога и хирурга, даем краткий обзор хирургических манипуляций при поврежедениях некоторых органов брюшной полости.

Ревизия обязательно должна быть полной. При наличии в брюшной полости большого количества крови ревизию начинают с осмотра паренхиматозных органов. Особое внимание следует уделить труднодоступным местам (диафрагмальная поверхность печени). Затем осматривают желудок и кишечник; при этом большое внимание уделяют наличию пристеночных гематом и осмотру брыжеечного края кишки. Субсерозные гематомы необходимо вскрывать и проверять, не просачивается ли кишечное содержимое через поврежденную стенку кишки. При обнаружении повреждения кишки дефект закрывают салфеткой, накладывают мягкие кишечные зажимы, и продолжают ревизию. После полной ревизии органов брюшной полости приступают к основному этапу операции. При наличии одновременных повреждений паренхиматозных и полых органов оперативное вмешательство выполняют вначале на паренхиматозном (печени, слезенке), а затем — на полом органе (желудок, тонкие и толстые кишки, мочевой пузырь). Повреждения печени относятся к разряду наиболее частых и тяжелых травм, а по летальности занимают первое место среди всех повреждений органов брюшной полости. Более частому травмированию печени, по сравнению с другими органами, способствуют ее размеры и анатомическое положение. Повреждения ее возможны не только при тупой травме живота, но и при травме грудной клетки, а также при травме поясничной области.

При повреждениях печени чаще всего наблюдаются разрывы паренхимы в виде трещин, идущих в различных направлениях на разную глубину, часто с участками размозжения ткани печени и массивным кровотечением. При относительно небольших разрывах, наиболе надежным методом остановки кровотечения и сближения краев раны является шов раны печени. Шов печени накладывают большой иглой обычным или хромированным кетгутом, предварительно смоченным для эластичности, в виде простого одиночного или матрацного шва. Во избежание прорезания швов, проводят тампонаду ран печени сальником с проведением нитей через бессосудистые участки с завязыванием узлов над тканью сальника.

Шов печени накладывают на всю глубину раны. не оставляя у дна ее свободного пространства. При неправильном (поверхностном) наложении под швом формируется внутрипеченочная гематома с возможным последующим абсцедированием. При больших разрывах печени с размозженном ее ткани выполняют хирургическую обработку с удалением сгустков крови, обрывков печеночной ткани и перевязкой всех кровоточащих сосудов и видимых желчных протоков. Раны печени тампонируют сальником, подшивают его к печени и дренируют подпеченочное пространство. При этом обязательно производят разгрузочную холецистостому тонкой полихлорвиниловой трубочкой, которую выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Дренаж удаляют через 10—14 дней.

Повреждения селезенки занимают второе место по частоте повреждений внутренних органов.

Следует различать одномоментные повреждения в виде различных по размерам, направлению и глубине разрывов, трещин, отрывов от сосудистой ножки, к двухмоментные — в виде подкапсульной гематомы, развивающейся вслед за травмой с последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость, которое развивается через некоторое время (от нескольких часов до двух-трех суток после травмы).

Все травмы селезенки сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением, определяющим тяжесть клинической картины.

После обнаружения разрыва, на сосудистую ножку селезенки накладывается, с целью сокращения сроков операции, несколько зажимов. Сосудистую ножку постепенно прошивают и перевязывают прочной нитью под каждым зажимом в отдельности и пересекают. После удаления селезенки следует осуществить тщательный гемостаэ всего ложа селезенки и дренировать левое поддиафрагмальное пространство трубочным дренажом, с выведением его через отдельный прокол брюшной стенки слева. Изолированные травмы почек встречаются относительно редко. Чаще всего наблюдаются сочетанные повреждения почек и других органов брюшной полости или грудной клетки, таза, конечностей и т.д.

В зависимости от тяжести травмы может произойти разрыв жировой или волокнистой капсулы, разрывы в различных направлениях через всю толщу паренхимы почки до лоханки, размозжение почки, разрыв или полный отрыв сосудов почки, мочеточника. Множественные разрывы и размозжения почки, отрыв ее от сосудистой ножки, повреждения с разрывом лоханки и мочеточника, являются показанием для нефрэктомии. Почечные сосуды раздельно пережимают, пересекают и перевязывают. Между двумя лигатурами пересекают мочеточник.

При надрывах капсулы почки, неглубоких трещинах, небольших разрывах лоханки производят органосохраняющую операцию — ушивание поврежденной почки. Разрыв ушивают с помощью одиночных тонких кетгутовых швов без натяжения, до соприкосновения краев раны, так как паренхима почки легко прорезается шовными нитями. Повреждения мочевого пузыря чаще всего возникают при переломах костей таза. При разрывах мочевого пузыря, со стороны его полости производят тщательную ревизию стенок. Ушивание раны пузыря производится двухрядным швом без эахваты-вания слизистой оболочки.

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря необходимо его дренирование путем длительной (до пяти, шести суток) катетеризации мягким катетером. При разрывах кишечника раны ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. В случаях необходимости производят резекцию кишки с наложением анастомоза "бок-в-бок", а брюшную полость дренируют двумя-тремя дренажами (боковые фланки и полость таза).

Не менее драматическая ситуация возникает при развитии синдрома заворота желудка. По данным нашей клиники, этот синдром встречается достаточно часто — за два последних года мы наблюдали 37 собак с этой патологией.

Заворот желудка — одно из самых тяжелых заболеваний, встречающихся в хирургической практике. Летальность при этом заболевании достигает до 40% в первые трое суток, если владельцы животного обращаются за помощью в первые 4 часа от момента начала заболевания, и до 90% — если лечение начато в период 4—10 часов; в последующие сроки летальность составляет практически 100%.

В этиологии заворота желудка имеют значение несколько факторов, основными из которых являются следующие:

1. Размеры собаки (как правило, этому заболеванию подвержены крупные породы собак).

2. Характер питания (практически во всех случаях в желудке животного находят овсяные зерна или другие крупы, подвергнутые незначительной термической обработке, сырые овощи).

3. Особенности анатомического строения связочного аппарата желудка (перерастянутость последнего, слабая фиксация желудка)

4. Наличие спленомегалии (в большинстве случаев во время операции обнаруживали резко увеличенную селезенку).

5. Физиологические особенности первой фазы пищеварения (сильные перистальтические волны стенок желудка при размельчении пищевых масс, находящихся в желудке).

6. Аэрофагия во время заглатывания пищи.

7. Время выгула и кормления (как правило, заворот желудка наблюдался после прогулки с предварительным кормлением).

При завороте желудка происходит его поворот на 90, 180, 270 и 360°. От степени этого поворота зависят тяжесть состояния, скорость развития клинических проявлений, а также дальнейший прогноз. При этом селезенка над телом желудка перемещается в правый фланк, развивается обтурация просвета пищевода и двенадцатиперсгной кишки. Образуется замкнутая полость, в которой находятся пищевые массы, подвергнутые частичному перевариванию Бродильные процессы вызывают образование большого количества газов, раздувающих желудок. Перекручивание сосудов, питающих желудок, перерастяжение его стенок приводит к нарушению магистрального и интрамурального кровоснабжения органа, что увеличивает проницаемость его стенок и вызывает мощную токсемию на фоне болевого шока Кроме того, часто наблюдается отрыв или надрыв питающей ножки селезенки, что вызывает массивное кровотечение. Во всех случаях перерастяжение стенок желудка вызывает дополнительный разрыв сосудов сальника или его отрыв от желудка, что приводит к дополнительной кровопотере. Большое скопление газов в просвете желудка резко ограничивает экскурсию диафрагмы, вызывая дыхательную недостаточность, приводит к сдавлению нижней полой вены и аорты, что значительно снижает венозный возврат и минутный объем кровообращения, вызывает тяжелую сердечнососудистую недостаточность На этом фоне развиваются серьезные нарушения водно-электролитного, кислотно-основного состояния крови, тяжелый гиповолемический шок.

С целью оказания эффективной квалифицированной помощи нами разработана лечебная тактика, включающая оказание помощи животным уже на догоспитальном этапе, что позволило сократить летальность при этом заболевании на 10%.

При постановке диагноза первая помощь должна заключаться в немедленном устранении синдрома сердечно-легочной недостаточности, что достигается пункционной или троакарной декомпрессией желудка (техника декомпрессии описывается далее), после чего необходимо обезболить животное и провести срочную коррекцию гомеостаза, направленную на устранение болевого шока, сердечно-легочной недостаточности, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия Проведение этих мероприятий начинается непосредственно на месте пребывания животного, продолжается во время транспортировки и в клинике Инфузионная терапия должна осуществляться очень интенсивно в объеме 10—20 мл/кг/ч и включать введение полиглюкина, поляризующей смеси, солевых растворов, больших доз преднизолона, вазопрессоров. Во время проведения наркоза у таких животных обязательно проведение интубации трахеи и дренирование желудка толстым зондом после устранения перекручивания пищевода. Так как при мощной кровопотере не всегда предоставляется возможность полноценной реинфузии крови, анестезиолог должен заранее подготовить донорскую кровь и проверить ее совместимость с кровью реципиента. Анестезию целесообразно проводить, как и в предыдущем случае, с использованием оксибутирата натрия и кетамина с фракционным добавлением по ходу операции анальгина или наркотических анальгетиков. В посленаркозном периоде целесообразно провести дополнительную оксигенацию, после чего экстубировать животное. Желудочный зонд извлекают после отмывания желудка до чистой воды и, по возможности, оставляют назогастральный зонд на 2-3 дня в желудке и двенадцатиперстной кишке Интенсивная терапия должна проводиться на протяжении 4-5 дней после операции до устранения всех расстройств гомеостаза и восстановления перистальтики

В случаях, когда животное доставлено в клинику после 10 часов от начала заболевания, целесообразно провести вышеперечисленные меры по коррекции гомеостаза на фоне оперативного вмешательства, произведенного под местной инфильтрационной анестезией и заключающегося в декомпрессии желудка путем наложения широкой гастростомы И лишь после устранения нарушений гомеостаза. влияющих на витальные функции организма, стабилизации гемодинамики и функции сердечно-легочной системы можно прибегнуть к радикальному хирургическому вмешательству под наркозом.

Все вышеперечисленные патологические состояния сопровождаются развитием шока и требуют интенсивной борьбы с ним. Принципиальная схема лечения шока заключается в выполнии следующего:

1. Катетеризации крупной вены, желательно центральной, что дает возможность измерения центрального венозного давления; при необходимости проводят катетеризацию двух а иногда — и трех вен.

2. Катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза).

3. При массивной кровопотере необходимо ее адекватное восполнение с помощью донорской крови, а при возможности — за счет реинфузии Восполнение кровопотери, хотя бы частичное, целесообразно провести до начала операции и продолжить во время оперативного вмешательства.

4. Восполнение кровопотери проводят не только за счет цельной крови, но и за счет кристаллоидов, плазмы и плазмозамещающих растворов в соответствующих соотношениях (см. табл.6 в Гл.9). Удовлетворительный, но кратковременный возмещающий эффект можно получить при введении физиологического раствора или раствора Рингера в объеме 20 мл/кг/ч.

5. Коррекции метаболического ацидоза введением натрия бикарбоната.

6. Внутривенного введения больших доз глюкокортикоидов (10—30 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в сутки).

7. Введении ингибиторов протеаз (контрикал — 1 тыс. Ед./кг/сут., трасилол — 2 тыс.Ед./кг/сут.).

8. Обязательном постоянном контроле диуреза (1-2 мл/кг/ч) и центрального венозного давления (20—40 мм вод.ст.); их коррекции при необходимости.

9. Введении антибиотиков с профилактической целью.

10. После стабилизации гемодинамики вводятся средства, улучшающие микроциркуляцию.

11. Анестезиологическое обеспечение в таких сложных условиях проводится с помощью оксибутирата натрия (базис-наркоз), небольших доз барбитуратов на вводном этапе наркоза и дробного введения небольших доз кетамина и ненаркотических анальгетиков в период поддержания наркоза.

12. Проведении постоянной оксигенации.

13. В постнаркозном периоде необходимо согреть и тепло укрыть животное; инфузионные растворы обязательно подогревать до температуры 38°С.

14. В послеоперационном периоде интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия должна продолжаться на протяжении нескольких дней до тех пор, пока не будут устранены все нарушения гомеостаза.



Вопрос ветеринару Задать вопрос


Комментарии (0)

Добавить комментарий

Читайте также

Ветеринар для кошки: особенности специализации и ответственность

Какой подойдет ветеринар для кошки? Необычный и даже странный вопрос. Наблюдая за действиями специалистов ветклиники, можно отметить, что они в течение рабочего дня принимают...

Почему белые коты глухие?

  глухие белые коты

Глухота белых кошек уже давно была изучена и доказана. Многие глухие коты обладают голубыми глазами, это вызвано геном белого окраса. Этот ген влияет на формирование клеток уха и его нервных окончаний ещё с рождения котёнка. Поэтому по генетическим причинам именно белые кошек являются глухими...

Лечение гипоксии у животных с помощью оксигенотерапии

оксигенотерапия собакам

Домашние животные, также как и люди болеют многими заболеваниям. Проблема только в том, что они не могут нам сказать, что у них болит. Поэтому мы обязаны заботится о наших домашних питомцах и их здоровье. Гипоксия у животных – это недостаток кислорода в организме, а значит тканях и клетках. Часто...


Ветатлас
Ведущий каталог ветеринарных клиник, ветерианров, зоомагазинов и зоосалонов России. Отзывы и рекомендации специалистов
129515
Россия
Москва
Москва
ул. Академика Королева, дом 3
+7 926 533 53 11
info@vetatlas.ru
,