8.4. экстренная анестезия в акушерстве

Каталог

8.4. экстренная анестезия в акушерстве

<div class='content_table'><p class='toc_title'>Содержание</p><ul><li><a href='#outline_1'>8.4.1. опасности и осложнения, связанные с анестезией в акушерстве.</a></li><li><a href='#outline_2'>8.4.2. анестезия при экстренном кесаревом сечении.</a></li><li><a href='#outline_3'>8.4.3. анестезия при операциях по поводу акушерского и гинекологического сепсиса и пиометры.</a></li></ul></div><p>Анестезия в акушерстве имеет ряд особенностей, которые состоят в том, что врачу необходимо четко знать, как те или иные анестетики действуют на организм матери и плодов (проникают ли они через плацентарный барьер, оказывают ли депрессивное воздействие на плоды, сократительную функцию матки), представлять себе особенности физиологии организма матери и новорожденных, уметь оказывать реанимационную помощь новорожденным щенкам и котятам.</p><!--more--><p>Анестезия в акушерстве имеет ряд особенностей, которые состоят в том, что врачу необходимо четко знать, как те или иные анестетики действуют на организм матери и плодов (проникают ли они через плацентарный барьер, оказывают ли депрессивное воздействие на плоды, сократительную функцию матки), представлять себе особенности физиологии организма матери и новорожденных, уметь оказывать реанимационную помощь новорожденным щенкам и котятам.</p> <p>В связи с этим хотелось бы остановиться на некоторых особенностях физиологического состояния беременных животных.</p> <p>Нормально протекающая беременность сопровождается увеличением массы тела, что связано с задержкой воды во внеклеточном пространстве, ростом плодов, увеличением матки.</p> <p>К моменту родов возрастает ОЦК до 30%, объем циркулирующей плазмы — до 40%, объем циркулирующих эритроцитов — на 20%; увеличивается масса циркулирующего гемоглобина на 15%, белка — на 10%. В то же время гематокрит снижается на 15—20%. Эти изменения имеют физиологическую целесообразность в связи с предстоящими родами, кровопотерей, кормлением детенышей.</p> <p>Во время беременности возрастает минутный объем сердца, частота сердечных сокращений — в среднем на 10—20 в минуту.</p> <p>Повышение внутрибрюшного давления приводит к сдавлению сердца и легких. При этом отмечается гиповентиляция, что может привести к ацидозу новорожденных, особенно в условиях анестезии. Во время родовой деятельности отмечаются серьезные изменения гемодинамики, что вызывает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции и гипоксию плодов. (Это очень важно, когда кесарево сечение проводится на фоне длительных попыток родовспоможения консервативными методами.) Во время проведения анестезии по поводу кесарева сечения следует помнить, что перфузия кровью тела и рогов матки значительно увеличена — и возможна большая кровопотеря в период утеротомии и извлечения плодов, а также при необходимости полного удаления матки.</p> <p>Кроме того, в организме беременной самки происходит значительное усиление деятельности паренхиматозных органов, эндокринных желез и увеличение основного обмена.</p> <p>!!pagebreak!!</p> <h3 id='outline_1' >8.4.1. опасности и осложнения, связанные с анестезией в акушерстве.</h3> <p><em>Синдром Мендельсона —</em> аспирация кислого желудочного содержимого в легкие. Возникновению этого синдрома способствует замедленная эвакуация пищевых масс у беременных животных, повышенное внутрибрюшное давление за счет увеличенной матки, повышенная желудочная секреция. Синдром Мендельсона характеризуется теми же признаками, что и аспирационный синдром, однако его лечение представляет собой более трудную задачу из-за сложностей, связанных с необходимостью сохранения плодов.</p> <p>Для его профилактики рекомендовано ощелачивание желудочного содержимого фосфалугелем, альмагелем за 30 мин. до проведения наркоза, обязательное дренирование желудка во время проведения операции.</p> <p><em>Синдром нижней полой вены —</em> резкое падение артериального давления при переворачивании животного в положение "на спине". Увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к резкому снижению венозного возврата к сердцу и далее — к гипотензии, вплоть до потери сознания Кроме того, это приводит к ухудшению кровоснабжения плодов, развитию их гипоксии и возможной гибели сразу после рождения, или даже внутриутробной смерти от аноксии.</p> <p>В связи с этим предоперационную подготовку и подготовку операционного поля рекомендуем проводить в положении "на боку", а укладывать животное на спину необходимо непосредственно перед оперативным вмешательством.</p> <p>В случаях, когда живот значительно увеличен в связи с многоплодной беременностью или крупными плодами, рекомендуется проводить оперативное вмешательство в положении животного на боку с использованием параректального доступа, который проводится по наружному краю прямой мышцы живота.</p> <p><em>Кровотечение из матки —</em> может стать серьезным осложнением как во время проведения наркоза, так и в посленаркозном периоде. Частичная отслойка плаценты, гипо- или атония матки, сопровождающиеся наружным кровотечением, тахикардией, бледностью слизистых, гипотензией, трудностей для диагностики не представляют и позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику. Хуже, если имеется разрыв матки, который не проявляется наружным кровотечением и возникает во время родовой деятельности. В этих случаях клинические симптомы, описанные выше, лабораторные данные позволяют установить диагноз и прибегнуть к срочному оперативному вмешательству. Для анестезиолога в таких случаях важно провести адекватную противошоковую терапию и подготовить донорскую кровь, заранее определив ее совместимость с кровью реципиента.</p> <p>При гипо- или атонии матки кровотечение нередко возникает в раннем послеоперационном или даже в постнаркозном периоде. Такие кровотечения носят профузный характер, нередко сопровождаются развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Гл.11). Профилактикой атонических кровотечений может быть интраоперационное введение окситоцина в тело и рога матки по 2-3 ME на каждую инъекцию. Если матка не сократилась и кровотечение продолжается, необходимо прибегнуть к гистероэктомии.</p> <p><em>Гиповентиляция (вплоть до апноэ) и гипоксемия —</em> может развиться на введение любого анальгетика, анестетика, транквилизатора или седативного лекарственного средства. Такое осложнение может очень быстро привести к внутриутробной гибели плодов в результате развившейся гипоксемии, и даже к гибели самки, т к вслед за этим наступает остановка сердца. Поэтому анестезиолог должен постоянно находиться в готовности к интубации трахеи и проведению вспомогательной или полной вентиляции легких и оксигенации.</p> <p>!!pagebreak!!</p> <h3 id='outline_2' >8.4.2. анестезия при экстренном кесаревом сечении.</h3> <p>Принципиально при экстренной анестезии по поводу кесарева сечения наиболее безопасными являются:</p> <ol> <li>Эпидуральная анестезия. </li> <li>Нейролептанальгезия (НЛА). </li> <li>3 Общая комбинированная анестезия. </li> </ol> <p>Техника эпидуральной анестезии описана выше (см. Гл.4). В раствор используемых анестетиков можно добавлять одну каплю адреналина, что значительно усилит и продлит эффективность эпидуральной (спинномозговой) анестезии. В случае необходимости этот вид анестезии можно дополнить местным инфильтрационным обезболиванием кожи, апоневроза, мышц по ходу предполагаемого разреза. Такой вид анестезии практически не оказывает угнетающего действия на плоды, но может вызвать осложнения у матери.</p> <p>Нейролептанальгезия (см. Гл.2 ) — достаточно эффективный вид обезболивания при кесаревом сечении, оказывает минимальное депрессивное действие на плоды, однако может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности у матери. Кроме того, такой вид анальгезии малоуправляем.</p> <p>Комбинированный наркоз при кесаревом сечении по существу не отличается от такового при другой патологии. Однако, имеется ряд весьма существенных нюансов, несоблюдение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений.</p> <p>Премедикация должна осуществляться за 30—40 мин. до наркоза. При этом не должны использоваться наркотические анальгетики, аминазин. Предпочтение следует отдать диазепаму в небольших дозах (0,25-0,5 мг/кг), который не проникает через плацентарный барьер. Атропин необходимо использовать очень осторожно, т.к. даже в обычных дозах он может вызвать тахикардию, вплоть до фибрилляции желудочков сердца у матери, что приводит к очень серьезным осложнениям: аритмиям, остановке сердечной деятельности. Лишь при крайней необходимости атропин вводится подкожно в дозе 0,02 мг/кг. Вместо атропина мы рекомендуем вводить метацин в обычной дозировке.</p> <p>Для наркоза при кесаревом сечении лучше всего использовать натрия оксибутират, т.к. препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает устойчивость организма, в том числе тканей мозга и сердца, что особенно важно при кесаревом сечении. Препарат вводят внутривенно из расчета 50—100 мг/кг. Можно использовать смесь, состоящую из натрия оксибутирата в дозе 35—40 мг/кг и тиопентала натрия в дозе 4—6 мг/кг. Раствор вводят медленно внутривенно. Сон обычно наступает через 4—6 мин., затем для углубления наркоза вводят дополнительно оксибутират натрия из расчета 20—40 мг/кг. Продолжительность наркоза 1-2 часа.</p> <p>Тиопентал натрия также можно вводить в чистом виде, особенно при вводном наркозе. Этот препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая сон, но также быстро он проникает и через плацентарный барьер. Однако, связываясь в крови матери с белками плазмы, под воздействием рН крови и других факторов препарат достигает плацентарного барьера уже в половинной дозе, которая не оказывает серьезного воздействия на метаболизм плодов (B.M.Q.Weaver, 1989). Используя тио-пентал при введении в наркоз, после извлечения плодов можно переходить либо к другим анестетикам, либо вводить их различные комбинации.</p> <p>С целью сведения к минимуму неблагоприятного воздействия тиопентала в виде угнетения дыхания у новорожденных, рекомендуем использовать следующую схему: тиопентал вводится в виде 1% раствора из расчета 1 мг/кг фракционно медленно (в течение 15—20 секунд) с интервалом 15—20 секунд до наступления наркоза. Общая доза обычно не превышает 4—8 мг/кг.</p> <p>Кетамин с успехом применяется при кесаревом сечении у кошек, но не подходит для применения собакам (B.M.Q.Weaver, 1989). Собакам при этой операции рекомендуют вводить кетамин в дозах, не превышающих 5 мг/кг в течение всего наркоза, и только тем животным, у которых не отмечается повышения артериального давления (т к. кетамин повышает АД). Его можно использовать в комбинации с другими анестетиками в небольших дозировках</p> <p>Как правило, кесарево сечение проводится при неблагоприятных обстоятельствах, каковыми являются:</p> <ol> <li>Нарушение родового акта при несоответствии размеров таза матери и плода (сужение таза, крупный плод, опухоли, деформации таза в результате травм). </li> <li>Нарушения родовой деятельности (родовая слабость, дискоординация сокращений матки и т.п.). </li> <li>Нарушения положения плода в родовых путях (перегиб головки, забрасывание конечностей в другой рог матки, одновременное вклинение двух плодов в просвет тела матки и т.п.). </li> <li>Замершие плоды. </li> <li>Отслойка плаценты и кровотечение. </li> <li>Внутриутробная гибель плодов и т.д. </li> </ol> <p>Таким образом, родоразрешение через кесарево сечение уже заранее предполагает встречу врача с плодами, находящимися в состоянии гипоксии или асфиксии.</p> <p>Причинами острой гипоксии плодов являются:</p> <ol> <li>Атония матки. </li> <li>2 Гипертонус матки при длительном изгнании плода через родовые пути </li> <li>3 Аспирация мекония, слизи и т.п. </li> <li>4 Гипоксия матери. </li> <li>Преждевременная отслойка плаценты. </li> <li>Пережатие пуповины. </li> <li>Разрыв матки. </li> </ol> <p>Степень асфиксии новорожденных оценивается по шкале, представленной в таблице 1.</p> <p><strong><em> <p>Шкала оценки степени асфиксии новорожденных</p> </em></strong><em> <p>Таблица 1</p> </em></p> <table border="1" cellspacing="0" cellpadding="2"> <tbody> <tr> <td rowspan="2" width="24%" valign="MIDDLE"> <p>Клинические признаки</p> </td> <td colspan="3" width="76%" valign="MIDDLE"> <p>Оценка в баллах</p> </td> </tr> <tr> <td width="14%" valign="MIDDLE"> <p>0</p> </td> <td width="32%" valign="MIDDLE"> <p>1</p> </td> <td width="30%" valign="MIDDLE"> <p>2</p> </td> </tr> <tr> <td width="24%" valign="MIDDLE"> <p>1. Сердцебиение</p> </td> <td width="14%" valign="MIDDLE"> <p>Отсутствует</p> </td> <td width="32%" valign="MIDDLE"> <p>Менее 150 в мин.</p> </td> <td width="30%" valign="MIDDLE"> <p>Выше 150 в мин.</p> </td> </tr> <tr> <td width="24%" valign="MIDDLE"> <p>2. Дыхание</p> </td> <td width="14%" valign="MIDDLE"> <p>Отсутствует</p> </td> <td width="32%" valign="MIDDLE"> <p>Слабое. Единичные дыхательные движения, слабый писк</p> </td> <td width="30%" valign="MIDDLE"> <p>Громкий писк. Выраженные дыхательные движения</p> </td> </tr> <tr> <td width="24%" valign="MIDDLE"> <p>3. Мышечный тонус</p> </td> <td width="14%" valign="MIDDLE"> <p>Отсутствует</p> </td> <td width="32%" valign="MIDDLE"> <p>Слабые, вялые движения конечностей</p> </td> <td width="30%" valign="MIDDLE"> <p>Активные движения, ползание</p> </td> </tr> <tr> <td width="24%" valign="MIDDLE"> <p>4. Рефлексы на аспирацию ротовой полости</p> </td> <td width="14%" valign="MIDDLE"> <p>Отсутствует</p> </td> <td width="32%" valign="MIDDLE"> <p>Вялые движения языком, челюстями, конечностями</p> </td> <td width="30%" valign="MIDDLE"> <p>Громкий писк, активные движения</p> </td> </tr> <tr> <td width="24%" valign="MIDDLE"> <p>5. Окраска слизистых</p> </td> <td width="14%" valign="MIDDLE"> <p>Цианоз</p> </td> <td width="32%" valign="MIDDLE"> <p>Бледная</p> </td> <td width="30%" valign="MIDDLE"> <p>Розовая</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <p>Учет вышеперечисленных клинических признаков проводится через 1 и 5 минут после рождения. Степень асфиксии определяется суммой баллов, полученной по всем пяти признакам шкалы.</p> <p>Новорожденные, родившиеся без признаков асфиксии, имеют в сумме 9-10 баллов.</p> <p>Легкая степень асфиксии оценивается в 7-8 баллов, средняя — 6-7 баллов, тяжелая — 1—4 балла.</p> <p>Для преодоления легкой, и даже средней, степени асфиксии вполне достаточно выполнить следующие манипуляции:</p> <ol> <li>Предварительно обтерев мордочку животного сухой салфеткой, удалить из ротовой полости и ноздрей остатки слизи. </li> <li>В положении головой вниз несколько раз резко встряхнуть животное для удаления слизи из горла и усиления притока крови к голове. </li> <li>Подуть в рот новорожденного 2-3 раза; подергать за язычок и ущипнуть его кончик. </li> <li>Если ритмичное дыхание не устанавливается, вводят кофеин подкожно в дозе 0,1-0,3 мл, разведенный физиологическим раствором в 3 раза. </li> <li>На 3—5 сек сжать с боков челюсти; 2-3 раза пальцами резко сдавить грудную клетку. </li> <li>Энергично растереть тело новорожденного, особенно спину; при этом периодически пощипывать его за ушки и кончик языка. </li> <li>Погрузить на 1 мин. новорожденного в воду с температурой 40°С. </li> </ol> <p>Манипуляции необходимо продолжать до стабилизации нормального ритма дыхания и появления громкого писка.</p> <p>При тяжелой степени асфиксии, если она не разрешается в течение 5 мин и не оценивается уже как средняя степень асфиксии, необходимо немедленно выполнять следующие мероприятия:</p> <p>1. Катетеризация пупочной вены заранее приготовленным тонким катетером (наружный диаметр не должен превышать 1 мм для, мелких пород собак и котят и не превышать 3 мм — для крупных пород. Катетер вводится через пупочную вену пуповины на глубину 1-1,5 см от передней брюшной стенки и фиксируется перевязыванием лигатуры.</p> <p>2. Через катетер вводят 0,5 мл на 100 г массы тела 4% раствора натрия гидрокарбоната, столько же 10% раствора глюкозы и 0,2-0,3 мл на 100 г массы тела глюконата кальция. (Это связано с тяжелым ацидозом, истощением гликогена в печени, гипогликемией, гиперкалиплазмией.)</p> <p>Коррекция метаболического ацидоза должна предшествовать любой другой медикаментозной терапии.</p> <p>3. Затем в пупочную вену вводят 0,1 мл адреналина, разбавленного 0,9% раствором натрия хлорида в 3 раза и столько же 10% раствора кальция хлорида.</p> <p>4. Если активное дыхание не восстанавливается, новорожденного необходимо заинтубировать и проводить ИВЛ, подключив к интубационной трубке 2—20 мл шприц (в зависимости от размеров новорожденного), наполненный воздухом. ИВЛ проводится после предварительной аспирации слизи, мекония и т.п. из трахеобронхиального дерева. С целью стимуляции дыхания новорожденным можно ввести 0,1 мл 0,3% раствора этимизола. Не рекомендуем вводить такие мощные стимуляторы дыхания, как лобелии или цититон. После кратковременного эффекта, как правило, наступает стойкое угнетение дыхательного центра из-за предельного его раздражения и последующего запредельного торможения.</p> <p>5. Если эти меры не оказывают достаточного влияния на организм новорожденного, в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл 2,4% раствора эуфиллина, разбавленного в 3 раза, 1—5 мг преднизолона.</p> <p>6. Реанимационные мероприятия целесообразно прекратить, если в течение 1-1,5 ч оценка новорожденного не будет соответствовать хотя бы средней степени асфиксии. Это обусловлено тем, что такие животные погибают в ближайшие сутки-двое, или требуют буквально почасовой медикаментозной коррекции, что технически осуществить достаточно сложно.</p> <p>!!pagebreak!!</p> <h3 id='outline_3' >8.4.3. анестезия при операциях по поводу акушерского и гинекологического сепсиса и пиометры.</h3> <p>С акушерским сепсисом врачу приходится сталкиваться, как правило, через 3—5 суток после родов.</p> <p>Состояние животного крайне тяжелое. К этому времени уже развивается полиорганная недостаточность, выраженная интоксикация вплоть до эндотоксинового шока.</p> <p>В такой ситуации необходимо по возможности осуществить наиболее полное лабораторное обследование, которое проводится параллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией, направленной, в первую очередь, на борьбу с эндотоксиновым шоком. Такая терапия проводится на протяжении 2-3 и более часов, до снятия (хотя бы частичного) интоксикации, стабилизации гемодинамики, сердечной деятельности, восстановления почечной перфузии и диуреза.</p> <p>За время проведения интенсивной терапии врач, как правило, уже имеет данные лабораторных исследований, что в значительной степени облегчает выбор метода анестезии и позволяет ориентироваться в направлениях дальнейшей коррекции нарушений гомеостаза.</p> <p>Гинекологический сепсис мало чем отличается от акушерского сепсиса, поэтому на этом вопросе мы не будем останавливаться. Единственное, что хотелось бы в этой связи добавить: при таких патологических состояниях должна проводиться массивная антибактериальная терапия, как минимум, двумя антибиотиками разных групп, при этом, один из них вводится внутривенно, а другой — внутримышечно. В комплексе проведения антибактериальной терапии обязательно должны быть использованы препараты имидазола (метронидазол, метроджил, трихопол) — лучше в виде внутривенного капельного введения.</p> <p>Интенсивная терапия должна проводиться не менее 7—10 суток. В комплекс лечения обязательно должны быть включены глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.) и анаболические гормоны (ретаболил, неробол и т.п.).</p> <p>Пиометра может не сопровождаться сепсисом, и степень метаболических расстройств может быть выражена по-разному. Поэтому у врача может и не возникнуть такой сложной ситуации, как в предыдущих вариантах, но тем не менее, если принято решение об оперативном лечении этой патологии, ему должна предшествовать интенсивная терапия. Если состояние животного позволяет, то терапию можно проводить в течение 2-х, а то и 3-х суток, до полной коррекции нарушений гомеостаза. Подобная тактика более оправдана, т к дает возможность хорошо подготовить животное к операции и избежать многих осложнений. Хочется еще раз подчеркнуть, что эта тактика возможна при отсутствии признаков тяжелой интоксикации пли септического шока, а также при условии, что шейка матки открыта и ее полость дренируется естественным образом.</p>

2017-08-23

Vetatlas
129515
Россия
Москва
Москва
ул. Академика Королева, дом 3
+7 926 533 53 11

Анестезия в акушерстве имеет ряд особенностей, которые состоят в том, что врачу необходимо четко знать, как те или иные анестетики действуют на организм матери и плодов (проникают ли они через плацентарный барьер, оказывают ли депрессивное воздействие на плоды, сократительную функцию матки), представлять себе особенности физиологии организма матери и новорожденных, уметь оказывать реанимационную помощь новорожденным щенкам и котятам.

Анестезия в акушерстве имеет ряд особенностей, которые состоят в том, что врачу необходимо четко знать, как те или иные анестетики действуют на организм матери и плодов (проникают ли они через плацентарный барьер, оказывают ли депрессивное воздействие на плоды, сократительную функцию матки), представлять себе особенности физиологии организма матери и новорожденных, уметь оказывать реанимационную помощь новорожденным щенкам и котятам.

В связи с этим хотелось бы остановиться на некоторых особенностях физиологического состояния беременных животных.

Нормально протекающая беременность сопровождается увеличением массы тела, что связано с задержкой воды во внеклеточном пространстве, ростом плодов, увеличением матки.

К моменту родов возрастает ОЦК до 30%, объем циркулирующей плазмы — до 40%, объем циркулирующих эритроцитов — на 20%; увеличивается масса циркулирующего гемоглобина на 15%, белка — на 10%. В то же время гематокрит снижается на 15—20%. Эти изменения имеют физиологическую целесообразность в связи с предстоящими родами, кровопотерей, кормлением детенышей.

Во время беременности возрастает минутный объем сердца, частота сердечных сокращений — в среднем на 10—20 в минуту.

Повышение внутрибрюшного давления приводит к сдавлению сердца и легких. При этом отмечается гиповентиляция, что может привести к ацидозу новорожденных, особенно в условиях анестезии. Во время родовой деятельности отмечаются серьезные изменения гемодинамики, что вызывает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции и гипоксию плодов. (Это очень важно, когда кесарево сечение проводится на фоне длительных попыток родовспоможения консервативными методами.) Во время проведения анестезии по поводу кесарева сечения следует помнить, что перфузия кровью тела и рогов матки значительно увеличена — и возможна большая кровопотеря в период утеротомии и извлечения плодов, а также при необходимости полного удаления матки.

Кроме того, в организме беременной самки происходит значительное усиление деятельности паренхиматозных органов, эндокринных желез и увеличение основного обмена.

!!pagebreak!!

8.4.1. опасности и осложнения, связанные с анестезией в акушерстве.

Синдром Мендельсона — аспирация кислого желудочного содержимого в легкие. Возникновению этого синдрома способствует замедленная эвакуация пищевых масс у беременных животных, повышенное внутрибрюшное давление за счет увеличенной матки, повышенная желудочная секреция. Синдром Мендельсона характеризуется теми же признаками, что и аспирационный синдром, однако его лечение представляет собой более трудную задачу из-за сложностей, связанных с необходимостью сохранения плодов.

Для его профилактики рекомендовано ощелачивание желудочного содержимого фосфалугелем, альмагелем за 30 мин. до проведения наркоза, обязательное дренирование желудка во время проведения операции.

Синдром нижней полой вены — резкое падение артериального давления при переворачивании животного в положение "на спине". Увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к резкому снижению венозного возврата к сердцу и далее — к гипотензии, вплоть до потери сознания Кроме того, это приводит к ухудшению кровоснабжения плодов, развитию их гипоксии и возможной гибели сразу после рождения, или даже внутриутробной смерти от аноксии.

В связи с этим предоперационную подготовку и подготовку операционного поля рекомендуем проводить в положении "на боку", а укладывать животное на спину необходимо непосредственно перед оперативным вмешательством.

В случаях, когда живот значительно увеличен в связи с многоплодной беременностью или крупными плодами, рекомендуется проводить оперативное вмешательство в положении животного на боку с использованием параректального доступа, который проводится по наружному краю прямой мышцы живота.

Кровотечение из матки — может стать серьезным осложнением как во время проведения наркоза, так и в посленаркозном периоде. Частичная отслойка плаценты, гипо- или атония матки, сопровождающиеся наружным кровотечением, тахикардией, бледностью слизистых, гипотензией, трудностей для диагностики не представляют и позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику. Хуже, если имеется разрыв матки, который не проявляется наружным кровотечением и возникает во время родовой деятельности. В этих случаях клинические симптомы, описанные выше, лабораторные данные позволяют установить диагноз и прибегнуть к срочному оперативному вмешательству. Для анестезиолога в таких случаях важно провести адекватную противошоковую терапию и подготовить донорскую кровь, заранее определив ее совместимость с кровью реципиента.

При гипо- или атонии матки кровотечение нередко возникает в раннем послеоперационном или даже в постнаркозном периоде. Такие кровотечения носят профузный характер, нередко сопровождаются развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Гл.11). Профилактикой атонических кровотечений может быть интраоперационное введение окситоцина в тело и рога матки по 2-3 ME на каждую инъекцию. Если матка не сократилась и кровотечение продолжается, необходимо прибегнуть к гистероэктомии.

Гиповентиляция (вплоть до апноэ) и гипоксемия — может развиться на введение любого анальгетика, анестетика, транквилизатора или седативного лекарственного средства. Такое осложнение может очень быстро привести к внутриутробной гибели плодов в результате развившейся гипоксемии, и даже к гибели самки, т к вслед за этим наступает остановка сердца. Поэтому анестезиолог должен постоянно находиться в готовности к интубации трахеи и проведению вспомогательной или полной вентиляции легких и оксигенации.

!!pagebreak!!

8.4.2. анестезия при экстренном кесаревом сечении.

Принципиально при экстренной анестезии по поводу кесарева сечения наиболее безопасными являются:

  1. Эпидуральная анестезия.
  2. Нейролептанальгезия (НЛА).
  3. 3 Общая комбинированная анестезия.

Техника эпидуральной анестезии описана выше (см. Гл.4). В раствор используемых анестетиков можно добавлять одну каплю адреналина, что значительно усилит и продлит эффективность эпидуральной (спинномозговой) анестезии. В случае необходимости этот вид анестезии можно дополнить местным инфильтрационным обезболиванием кожи, апоневроза, мышц по ходу предполагаемого разреза. Такой вид анестезии практически не оказывает угнетающего действия на плоды, но может вызвать осложнения у матери.

Нейролептанальгезия (см. Гл.2 ) — достаточно эффективный вид обезболивания при кесаревом сечении, оказывает минимальное депрессивное действие на плоды, однако может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности у матери. Кроме того, такой вид анальгезии малоуправляем.

Комбинированный наркоз при кесаревом сечении по существу не отличается от такового при другой патологии. Однако, имеется ряд весьма существенных нюансов, несоблюдение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений.

Премедикация должна осуществляться за 30—40 мин. до наркоза. При этом не должны использоваться наркотические анальгетики, аминазин. Предпочтение следует отдать диазепаму в небольших дозах (0,25-0,5 мг/кг), который не проникает через плацентарный барьер. Атропин необходимо использовать очень осторожно, т.к. даже в обычных дозах он может вызвать тахикардию, вплоть до фибрилляции желудочков сердца у матери, что приводит к очень серьезным осложнениям: аритмиям, остановке сердечной деятельности. Лишь при крайней необходимости атропин вводится подкожно в дозе 0,02 мг/кг. Вместо атропина мы рекомендуем вводить метацин в обычной дозировке.

Для наркоза при кесаревом сечении лучше всего использовать натрия оксибутират, т.к. препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает устойчивость организма, в том числе тканей мозга и сердца, что особенно важно при кесаревом сечении. Препарат вводят внутривенно из расчета 50—100 мг/кг. Можно использовать смесь, состоящую из натрия оксибутирата в дозе 35—40 мг/кг и тиопентала натрия в дозе 4—6 мг/кг. Раствор вводят медленно внутривенно. Сон обычно наступает через 4—6 мин., затем для углубления наркоза вводят дополнительно оксибутират натрия из расчета 20—40 мг/кг. Продолжительность наркоза 1-2 часа.

Тиопентал натрия также можно вводить в чистом виде, особенно при вводном наркозе. Этот препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая сон, но также быстро он проникает и через плацентарный барьер. Однако, связываясь в крови матери с белками плазмы, под воздействием рН крови и других факторов препарат достигает плацентарного барьера уже в половинной дозе, которая не оказывает серьезного воздействия на метаболизм плодов (B.M.Q.Weaver, 1989). Используя тио-пентал при введении в наркоз, после извлечения плодов можно переходить либо к другим анестетикам, либо вводить их различные комбинации.

С целью сведения к минимуму неблагоприятного воздействия тиопентала в виде угнетения дыхания у новорожденных, рекомендуем использовать следующую схему: тиопентал вводится в виде 1% раствора из расчета 1 мг/кг фракционно медленно (в течение 15—20 секунд) с интервалом 15—20 секунд до наступления наркоза. Общая доза обычно не превышает 4—8 мг/кг.

Кетамин с успехом применяется при кесаревом сечении у кошек, но не подходит для применения собакам (B.M.Q.Weaver, 1989). Собакам при этой операции рекомендуют вводить кетамин в дозах, не превышающих 5 мг/кг в течение всего наркоза, и только тем животным, у которых не отмечается повышения артериального давления (т к. кетамин повышает АД). Его можно использовать в комбинации с другими анестетиками в небольших дозировках

Как правило, кесарево сечение проводится при неблагоприятных обстоятельствах, каковыми являются:

  1. Нарушение родового акта при несоответствии размеров таза матери и плода (сужение таза, крупный плод, опухоли, деформации таза в результате травм).
  2. Нарушения родовой деятельности (родовая слабость, дискоординация сокращений матки и т.п.).
  3. Нарушения положения плода в родовых путях (перегиб головки, забрасывание конечностей в другой рог матки, одновременное вклинение двух плодов в просвет тела матки и т.п.).
  4. Замершие плоды.
  5. Отслойка плаценты и кровотечение.
  6. Внутриутробная гибель плодов и т.д.

Таким образом, родоразрешение через кесарево сечение уже заранее предполагает встречу врача с плодами, находящимися в состоянии гипоксии или асфиксии.

Причинами острой гипоксии плодов являются:

  1. Атония матки.
  2. 2 Гипертонус матки при длительном изгнании плода через родовые пути
  3. 3 Аспирация мекония, слизи и т.п.
  4. 4 Гипоксия матери.
  5. Преждевременная отслойка плаценты.
  6. Пережатие пуповины.
  7. Разрыв матки.

Степень асфиксии новорожденных оценивается по шкале, представленной в таблице 1.

Шкала оценки степени асфиксии новорожденных

Таблица 1

Клинические признаки

Оценка в баллах

0

1

2

1. Сердцебиение

Отсутствует

Менее 150 в мин.

Выше 150 в мин.

2. Дыхание

Отсутствует

Слабое. Единичные дыхательные движения, слабый писк

Громкий писк. Выраженные дыхательные движения

3. Мышечный тонус

Отсутствует

Слабые, вялые движения конечностей

Активные движения, ползание

4. Рефлексы на аспирацию ротовой полости

Отсутствует

Вялые движения языком, челюстями, конечностями

Громкий писк, активные движения

5. Окраска слизистых

Цианоз

Бледная

Розовая

 

Учет вышеперечисленных клинических признаков проводится через 1 и 5 минут после рождения. Степень асфиксии определяется суммой баллов, полученной по всем пяти признакам шкалы.

Новорожденные, родившиеся без признаков асфиксии, имеют в сумме 9-10 баллов.

Легкая степень асфиксии оценивается в 7-8 баллов, средняя — 6-7 баллов, тяжелая — 1—4 балла.

Для преодоления легкой, и даже средней, степени асфиксии вполне достаточно выполнить следующие манипуляции:

  1. Предварительно обтерев мордочку животного сухой салфеткой, удалить из ротовой полости и ноздрей остатки слизи.
  2. В положении головой вниз несколько раз резко встряхнуть животное для удаления слизи из горла и усиления притока крови к голове.
  3. Подуть в рот новорожденного 2-3 раза; подергать за язычок и ущипнуть его кончик.
  4. Если ритмичное дыхание не устанавливается, вводят кофеин подкожно в дозе 0,1-0,3 мл, разведенный физиологическим раствором в 3 раза.
  5. На 3—5 сек сжать с боков челюсти; 2-3 раза пальцами резко сдавить грудную клетку.
  6. Энергично растереть тело новорожденного, особенно спину; при этом периодически пощипывать его за ушки и кончик языка.
  7. Погрузить на 1 мин. новорожденного в воду с температурой 40°С.

Манипуляции необходимо продолжать до стабилизации нормального ритма дыхания и появления громкого писка.

При тяжелой степени асфиксии, если она не разрешается в течение 5 мин и не оценивается уже как средняя степень асфиксии, необходимо немедленно выполнять следующие мероприятия:

1. Катетеризация пупочной вены заранее приготовленным тонким катетером (наружный диаметр не должен превышать 1 мм для, мелких пород собак и котят и не превышать 3 мм — для крупных пород. Катетер вводится через пупочную вену пуповины на глубину 1-1,5 см от передней брюшной стенки и фиксируется перевязыванием лигатуры.

2. Через катетер вводят 0,5 мл на 100 г массы тела 4% раствора натрия гидрокарбоната, столько же 10% раствора глюкозы и 0,2-0,3 мл на 100 г массы тела глюконата кальция. (Это связано с тяжелым ацидозом, истощением гликогена в печени, гипогликемией, гиперкалиплазмией.)

Коррекция метаболического ацидоза должна предшествовать любой другой медикаментозной терапии.

3. Затем в пупочную вену вводят 0,1 мл адреналина, разбавленного 0,9% раствором натрия хлорида в 3 раза и столько же 10% раствора кальция хлорида.

4. Если активное дыхание не восстанавливается, новорожденного необходимо заинтубировать и проводить ИВЛ, подключив к интубационной трубке 2—20 мл шприц (в зависимости от размеров новорожденного), наполненный воздухом. ИВЛ проводится после предварительной аспирации слизи, мекония и т.п. из трахеобронхиального дерева. С целью стимуляции дыхания новорожденным можно ввести 0,1 мл 0,3% раствора этимизола. Не рекомендуем вводить такие мощные стимуляторы дыхания, как лобелии или цититон. После кратковременного эффекта, как правило, наступает стойкое угнетение дыхательного центра из-за предельного его раздражения и последующего запредельного торможения.

5. Если эти меры не оказывают достаточного влияния на организм новорожденного, в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл 2,4% раствора эуфиллина, разбавленного в 3 раза, 1—5 мг преднизолона.

6. Реанимационные мероприятия целесообразно прекратить, если в течение 1-1,5 ч оценка новорожденного не будет соответствовать хотя бы средней степени асфиксии. Это обусловлено тем, что такие животные погибают в ближайшие сутки-двое, или требуют буквально почасовой медикаментозной коррекции, что технически осуществить достаточно сложно.

!!pagebreak!!

8.4.3. анестезия при операциях по поводу акушерского и гинекологического сепсиса и пиометры.

С акушерским сепсисом врачу приходится сталкиваться, как правило, через 3—5 суток после родов.

Состояние животного крайне тяжелое. К этому времени уже развивается полиорганная недостаточность, выраженная интоксикация вплоть до эндотоксинового шока.

В такой ситуации необходимо по возможности осуществить наиболее полное лабораторное обследование, которое проводится параллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией, направленной, в первую очередь, на борьбу с эндотоксиновым шоком. Такая терапия проводится на протяжении 2-3 и более часов, до снятия (хотя бы частичного) интоксикации, стабилизации гемодинамики, сердечной деятельности, восстановления почечной перфузии и диуреза.

За время проведения интенсивной терапии врач, как правило, уже имеет данные лабораторных исследований, что в значительной степени облегчает выбор метода анестезии и позволяет ориентироваться в направлениях дальнейшей коррекции нарушений гомеостаза.

Гинекологический сепсис мало чем отличается от акушерского сепсиса, поэтому на этом вопросе мы не будем останавливаться. Единственное, что хотелось бы в этой связи добавить: при таких патологических состояниях должна проводиться массивная антибактериальная терапия, как минимум, двумя антибиотиками разных групп, при этом, один из них вводится внутривенно, а другой — внутримышечно. В комплексе проведения антибактериальной терапии обязательно должны быть использованы препараты имидазола (метронидазол, метроджил, трихопол) — лучше в виде внутривенного капельного введения.

Интенсивная терапия должна проводиться не менее 7—10 суток. В комплекс лечения обязательно должны быть включены глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.) и анаболические гормоны (ретаболил, неробол и т.п.).

Пиометра может не сопровождаться сепсисом, и степень метаболических расстройств может быть выражена по-разному. Поэтому у врача может и не возникнуть такой сложной ситуации, как в предыдущих вариантах, но тем не менее, если принято решение об оперативном лечении этой патологии, ему должна предшествовать интенсивная терапия. Если состояние животного позволяет, то терапию можно проводить в течение 2-х, а то и 3-х суток, до полной коррекции нарушений гомеостаза. Подобная тактика более оправдана, т к дает возможность хорошо подготовить животное к операции и избежать многих осложнений. Хочется еще раз подчеркнуть, что эта тактика возможна при отсутствии признаков тяжелой интоксикации пли септического шока, а также при условии, что шейка матки открыта и ее полость дренируется естественным образом.



Вопрос ветеринару Задать вопрос


Комментарии (0)

Добавить комментарий

Читайте также

Ветеринар для кошки: особенности специализации и ответственность

Какой подойдет ветеринар для кошки? Необычный и даже странный вопрос. Наблюдая за действиями специалистов ветклиники, можно отметить, что они в течение рабочего дня принимают...

Почему белые коты глухие?

  глухие белые коты

Глухота белых кошек уже давно была изучена и доказана. Многие глухие коты обладают голубыми глазами, это вызвано геном белого окраса. Этот ген влияет на формирование клеток уха и его нервных окончаний ещё с рождения котёнка. Поэтому по генетическим причинам именно белые кошек являются глухими...

Лечение гипоксии у животных с помощью оксигенотерапии

оксигенотерапия собакам

Домашние животные, также как и люди болеют многими заболеваниям. Проблема только в том, что они не могут нам сказать, что у них болит. Поэтому мы обязаны заботится о наших домашних питомцах и их здоровье. Гипоксия у животных – это недостаток кислорода в организме, а значит тканях и клетках. Часто...


Ветатлас
Ведущий каталог ветеринарных клиник, ветерианров, зоомагазинов и зоосалонов России. Отзывы и рекомендации специалистов
129515
Россия
Москва
Москва
ул. Академика Королева, дом 3
+7 926 533 53 11
info@vetatlas.ru
,